पृष्ठभूमिः

नेपालको संविधानले नागरिकको स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रुपमा लिएको छ। यहि हकको कार्यान्वयन गर्ने प्रमुख संयन्त्रको रूपमा स्वास्थ्य बीमा बोर्ड स्थापना गरिएको छ । सार्वभौमिक स्वास्थ्य पहुँच अर्थात स्वास्थ्यमा सबैको पहुँच प्राप्त गर्ने दिशामा बोर्डको स्थापना एक अनिवार्य आधार भए तापनि वर्तमान समयमा यसले गम्भीर प्रणालीगत जोखिम खेपिरहेको छ। 

वित्तीय संकुचनका कारण बीमा प्रणालीमा प्रतिकूल छनोट तीव्र भएको छ, जहाँ केवल बिरामीहरू मात्र प्रणालीमा रहने र सुविधामा तिब्र दबाब पर्ने क्रम बढ्दा बीमाको आधारभूत रिस्क पुलिङ सिद्धान्त नै धराशायी भएको छ।

हाल स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अस्पतालहरूलाई तिर्नु पर्ने बक्यौता रु. १९ अर्ब नाघिसकेको अवस्था छ । सेवाप्रदायकलाई समयमै भुक्तानी दिन नसक्दा विभिन्न विशिष्टीकृत संस्थाहरूले सेवा बन्द गर्नुले नागरिकको राज्यप्रतिको भरोसा टुट्ने जोखिम बढेको छ। एक पटक राज्यप्रतिको विश्वास टुटेको अवस्थामा त्यसलाई फर्काउन लगभग असम्भव हुने भएकोले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको वित्तीय सवलिकरण सरकारको र चुनावपछि बन्ने नयाँ सरकारको लागि एक अनिवार्य बाध्यात्मक शर्त बन्न पुगेको छ।

वर्तमान समस्याको विष्लेषण

वर्तमान संकट केवल हालको वित्तीय अभाव मात्र नभई विभिन्न समयमा भएका लोकप्रियतावादी निर्णय र बोर्डको संस्थागत स्वायत्तताको अभावको परिणाम हो । यसका जिम्मेवार स्वास्थ्य बीमा बोर्डका पदाधिकारी मात्र हैनन् बरु स्वास्थ्य मन्त्रालय, समन्वय गर्नुपर्ने अन्य मन्त्रालयहरु, पपुलिष्ट कार्यक्रमहरु थोपर्दै जाने विभिन्न राजनितिक नेतृत्वहरु र अवसर र अधिकार मात्रै खोज्ने तर दायित्वबाट तीन हात पर भाग्ने आम नागरिकहरु समेत हुन् । मुख्यतया हालको समस्याको रणनितिक आयामलाई देहाय बमोजिम केलाउन सकिन्छ।

१.प्रतिकूल छनोट र मागदाबीको असन्तुलन

 पैसा तिरेर बीमा गर्नेहरूमध्ये ९२ प्रतिशतले दाबी गर्नुले प्रणालीमा स्वस्थ व्यक्तिहरूको योगदान न्यून रहेको देखाउँछ। साथै, कुल मागदाबीमध्ये ७१ प्रतिशतले ओपीडी सेवामा मात्र केन्द्रित हुनुले अस्पतालहरूले सामान्य उपचारलाई समेत बीमाको सिलिङ खपत गर्ने माध्यम बनाएको देखिन्छ। हालै गरिएको रु. २५,००० को ओपीडी क्याप एक अस्थायी समाधान मात्र हो तर यसलाई प्रभावकारी बनाउन उपचार निर्देशिकामा ब्यापक सुधार आवस्यक छ।

२. नीतिगत गतिरोध

स्वास्थ्य मन्त्रालय र अर्थ मन्त्रालयबीचको आपसी अविश्वास सुधारको मुख्य बाधक बनेको देखिन्छ। अर्थ मन्त्रालयले नीतिगत सुधारबिना थप बजेट नदिने अडान लिनु र स्वास्थ्य मन्त्रालयले सुधारका लागि ल्याउन खोजिएको अध्यादेश अर्थले रोकेको दाबी गर्नुले प्रणालीलाई बन्धक बनाएको छ। 

३.कमजोर अनुगमन र नक्कली मागदाबी 

२ प्रतिशतको हाराहारीमा हुनुपर्ने दाबी अस्वीकृत दर २० प्रतितशत पुग्नुले फेक क्लेमर ओभर-बिलिङको भयावह अवस्थालाई चित्रण गर्दछ। एउटा सानो शल्यक्रियालाई ठूलो प्याकेजमा देखाउने र अनावश्यक औषधि सिफारिस गर्ने प्रवृत्तिले कोषको ठूलो हिस्सा चुहावट भइरहेको छर्लङ्ग छ।

वित्तीय व्यवस्थापनमा अन्तर्राष्ट्रिय अभ्यास 

सन् १८८९ मा जर्मनीबाट औपचारिक रुपमा शुरु भएको मानिएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम धेरै देशहरुले सफलताका साथ संचालन गरिरहेका छन्। नागरिक स्वास्थ्य मार्फत कल्याणकारी राज्यको प्रत्याभूति दिने यो मोडल देशहरुले आ आफ्नो तरिकाले अवलम्बन गरेका छन् । वित्तीय व्यवस्थापनको आ आफ्नै तरिका देखिएको छ। नेपालले विश्वव्यापी रूपमा सफल भएका मोडेलहरूलाई आफ्नो विशिष्ट सामाजिक-आर्थिक परिवेशमा ढाल्न अत्यन्त जरुरी छ । यस लेखमा केही महत्वपूर्ण तथ्यहरु उजागर गर्ने प्रयास गरिएको छ।

थाइल्याण्ड

थाइल्याण्ड झण्डै शतप्रतिशत (९७ प्रतिशत) मा स्वास्थ्य पहुँच पुर्याउन सफल देश हो। यो सफलताको लागि स्वयंसेवी परिचालन गरी सहभागिता विस्तार गरिएको छ । सेभेन–एलेवन जस्ता जताततै उपलब्ध स्टोरहरुबाटै बीमाको फाराम भर्ने र पैसा जम्मा गर्न सक्ने ब्यवस्था गरिएको छ। सुर्तीजन्य उत्पादन, मदिराजन्य उत्पादन र चिनीको अधिक उपयोग हुने पेय पदार्थहरुमा कर लगाएर सो रकम स्वास्थ्य बीमामा प्रयोग हुने ब्यवस्था गरिएको छ। नेपालले पनि सुर्तीजन्य पदार्थ र मदिरामा २ प्रतिशतसम्म अतिरिक्त कर लगाई त्यस्तो रकम सिधै स्वास्थ्य बीमा बोर्डको बीमा कोषमा जम्मा गर्ने व्यवस्था र बीमा नविकरणको लागि भाटभटेनी, बिग मार्ट जस्ता स्टोरहरुबाट समेत बीमा नविकरण गरी पैसा तिर्न सक्ने गरी सहकार्य गर्न सक्छ। बीमाशुल्क मोवाइल एप मार्फत नै जम्मा गर्न सक्ने गरी ब्यवस्था गर्ने हो भने नविकरण दर वृद्दि हुन सक्छ।

रुवान्डा

नेपालको स्वास्थ्य बीमा बोर्डले जस्तै समय समयमा वित्तीय संकट ब्यहोर्ने रुवाण्डाले पछिल्लो समय वित्तीय सुरक्षाको लागि छरिएका साना बीमा कोषहरूलाई एकीकृत गरी राष्ट्रियस्तरको एउटै शक्तिशाली कोषमार्फत वित्तीय स्थिरता कायम गर्ने प्रयास गरेको देखिन्छ।

दक्षिण कोरिया

दक्षिण कोरियाले गलत दाबीलाई निरुत्सहित गरी वित्तिय शुनिश्चितताको लागि आर्टिफिसियल इन्टेलिजेन्स (एआई)को प्रयोग गरी अस्पतालका मागदाबीहरू भुक्तानी हुनु अगावै जाँच गरी जालसाजी रोक्ने सफल प्रयास गरिरहेको छ। 

जर्मनी/जापान

यी देशहरुको प्रणालीमा सबै क्षेत्रलाई स्वास्थ्य बीमा अनिवार्य गरिएको छ। स्वस्थ र सक्षम वर्गबाट विपन्नलाई अन्तर-साहायता हुने यो प्रणाली वित्तीय दिगोपनाको लागि नेपालले अपनाउनै पर्ने देखिन्छ।

के के हुन सक्छन् तत्कालिन (१वर्षभित्र पुरा गर्न सकिने) सुधार योजनाहरु ?

स्वास्थ्य बीमा बोर्ड तथा सम्बद्ध निकायको तत्कालको उदेश्य अस्पतालहरूको भुक्तानी तुरुन्त गर्नु र जनतामा विश्वास पुन: स्थापना गर्नु  नै हो। यसका लागि सरकारी संयन्त्रहरु तयार हुनै पर्छ। राज्यले स्वास्थ्यको लागि जनताबाट बीमा शुल्क उठाइसकेकोले सुविधाको दायित्वबाट पन्छिन मिल्दैन । अल्पकालिन उपायहरु आफैमा विबादित तथा अप्रिय हुन सक्छन । तर दीर्घकालिन स्थायित्वको लागि यस्ता उपायहरु अनिवार्य हुन सक्छन।

विभिन्न अध्ययन तथा अन्तराष्ट्रिय अभ्यास समेतको आधारमा १ वर्षको अवधीमा देहाय बमोजिम गर्न सकिने देखिन्छ।

१.संकटकालीन पूँजी निकासा 

हाल बीमाबापत अस्पताललाई भुक्तानी गर्नु पर्ने रकम सरकारले अनुदानमो रुपमा निकाशा गर्नुको विकल्प छैन । जसरी केन्द्रिय बैङ्कले अन्तिम ऋणदाताको काममार्फत वित्तिय प्रणालीमा मुद्रा प्रदाय इन्जेक्ट गर्ने गर्छ, त्यसैगरी सरकारले स्वास्थ्य बीमा बोर्डको रक्तसञ्चारलाई शुचारु गर्न रकम दिनै पर्छ । नागरिकको नजरमा बीमा बोर्ड र सरकार एकै हो । बोर्डप्रतिको विश्वास डगमगाउँदा सरकारप्रतिको भरोशा समेत कमजोर हुन्छ।

२. स्वचालित भुक्तानी प्रणाली 

दक्षिण कोरियाको हिरा मोडेल जस्तै एआईमा आधारित डिजिटल अडिट प्रणाली लागू गरी अस्पतालहरुलाई भुक्तानी गर्ने विषयमा सहजिकरण आवस्यक छ । अहिले स्वास्थ्य बीमामा रियल टाइम क्लेम लागू भएको छ । यसलाई पहिलो तहको भेरिफिकेशन एआईमार्फत र दोस्रो तहको भेरिफिकेशन दक्ष जनशक्ति मार्फत गराई सकेसम्म दाबी भएकै दिन भुक्तानी हुने ब्यवस्था गर्न जरुरी छ। साथै भुक्तानी हुन नसकेका दाबीहरुको पर्याप्त आधारहरु सहित भुक्तानी भएकै दिन अस्पताललाई जानकारी हुने ब्यवस्था गर्नै पर्ने देखिन्छ। 

३. आवद्धता तथा नवीकरणमा सहजिकरण र प्रोत्साहन

स्वास्थ्य बीमाकोको आवद्दता र नविकरण देशैभरिका आवद्द अस्पताल, सबै वडा कार्यालय डिपार्टमेन्टल स्टोरलगातार ठाउँबाट हुने प्रवन्ध गरिनु पर्छ । राष्ट्रिय परिचयपत्रको विवरणसँग इन्टिग्रेट गराई सामान्य लेखपढ ब्यक्तिले समेत अनलाईन मार्फत आवेदन दिने र नवीकरण गर्ने प्रबन्ध गर्नु पर्छ । साथै नियमित नविकरण गर्ने बीमितलाई लोयल्टी डिस्काउन्टवा थप उपचार सीमा प्रदान गरी ड्रप-आउट दर घटाउने निति अवलम्वब गरिनु पर्छ।

४. प्रतिकुल छनौट न्यूनिकरण 

हाल सुविधा लिनुपर्ने अवस्थामा मात्रै बीमा गर्ने प्रवृत्ती देखिएको हुँदा बीमा सम्वन्धि सुविधाको लागि वेटिङ पिरियडको ब्यवस्था गर्न सकिन्छ। जस्तैः 

• मातृत्व उपचार सुविधा लिन यस आर्थिक वर्षको अलावा अघिल्लो वर्षसमेत योगदान गरेको हुनु पर्ने । वा नयाँ बिमितको हकमा बिमा गरेको ९ महिना कटिसकेको हुनुपर्ने।
• दीर्घकालिन रोग हो भने कम्तीमा दुई वर्ष नविकरण गरेको ब्यक्तिले मात्रै सुविधा पाउने।
•  पहिलो पटक बीमा गर्दा ५० वर्ष उमेर कटेको छ भने अनिवार्य तोकिए बमोजिम चेकजाँच गर्नुपर्ने र जोखिमका आधारमा थप बीमाशुल्क तिर्नुपर्ने।
• कम्तीमा ३ महिनाको अब्नर्भेसन अवधी राखी सो अवधीमा सुविधा सिमाको ५० प्रतिशत मात्रै भुक्तानी गर्ने आदि।

५.वृद्ध भत्ताको रणनीतिक रूपान्तरण 

हाल सरकारले ७० वर्षमाथिका १२ लाखभन्दा बढि नागरिकलाई वृद्धभत्ता दिइरहेको छ। सो रकमको केही अंश प्रिमियम वापत सिधै स्वास्थ्य बीमामा रूपान्तरण गर्न सकेमा यसले राज्यलाई थप भार नपारी बीमा कोषमा थप रकम सुनिश्चित गर्नेछ।

६. डिजिटल इकोसिस्टम लागू

यस मार्फत औषधिको अपव्यय तथा ओभर-प्रिस्क्रिप्सन रोक्ने र भविष्यको रोग भार प्रक्षेपण गरी वित्तीय सन्तुलनका लागि आवस्यक नीतिहरु लागु गर्नु पर्छ।

७. संस्थागत स्वायत्तता सहितको संगठन संरचना

बोर्डको स्थायित्वको लागि आफ्नै कर्मचारी ब्यवस्थाः हाल बोर्डमा अधिकांश करार कर्मचारी रहेको हुँदा आफ्नै संगठन संरचना स्विकृत गरी लागू गर्न आवस्यक देखिन्छ । कर्मचारीलाई उच्च मनोबलका साथ नियमित अस्पताल समय बिहान ८ देखि बेलुका ६ बजेसम्म काम गर्ने गरी अतिरिक्त इन्सेन्टिभसहित काम गराउन सकेमा सेवाको गुणस्तर बड्न गई नविकरण बढ्ने र गुनासो कम हुने देखिन्छ।

८. पूर्वजानकारी प्रणाली 

निश्चित रकमभन्दा बढिको उपचारको स्वास्थ्य संस्थाले बोर्डलाई अग्रिम जानकारी दिने ब्यवस्था गर्न सकेमा दाबी ब्यवस्थापन सहज हुन सक्छ।

के के हुन सक्छन् मध्यकालिन तथा दिर्घकालिन सुधार योजनाहरुः

१. सरकारी क्षेत्रको अनिवार्य आबद्धता: निजामती कर्मचारी, शिक्षक र संगठित क्षेत्रका करिब ८ लाख कर्मचारीको तलबबाट ऐनले तोके बमोजिम अनिवार्य २ प्रतिशत प्रिमियम कट्टा गर्ने हो भने यसले क्रस सब्सिडाइज गर्नको लागि ठुलो वित्तिय व्यवस्थापन हुन सक्छ । यो वर्ग तुलनात्मक रुपमा कम जोखिमयुक्त वर्ग भएको हुँदा यस्तो वर्गको क्लेम रेसियो कम हुन्छ र बचत भएको रकम उच्च जोखिम भएको वर्गलाई क्रस सब्सिडाइज हुन सक्छ।

२. एकीकृत राष्ट्रिय रिस्क पुल: सबै सरकारी स्वास्थ्य सुरक्षा योजनाहरूलाई एकीकृत गरी 'इकोनोमी अफ स्केल'को लाभ लिन सकिन्छ । सञ्चय कोष, सामाजिक सुरक्षा कोष र सुरक्षा निकायका छरिएका स्वास्थ्य कार्यक्रमहरूलाई एकद्वार प्रणालीमा ल्याई एकीकृत कोष निर्माण गर्न सकिएमा व्यवस्थापकीय खर्च घट्ने तथा सुविधाको दोहोरोपना हट्ने हुँदा हाल जम्मा हुने रकमबाट नै सुविधा धान्न सक्ने देखिन्छ।

३. सिन ट्याक्सको व्यवस्था: सुर्तीजन्य मदिरा र चिनिजनय खाद्यमा 'स्वास्थ्य जोखिम कर' को ब्यवस्था गरि सिधै बोर्डको खातामा जाने गरी कानुनी सुनिश्चितता गर्न सकिन्छ।

४. रोलिङ प्रिमियमको व्यवस्थाः निश्चित अवधीमा निरन्तर बीमाशुल्क बढ्ने नीति अवलम्बन गरिनु पर्छ । साथै बीमाशुल्क बृद्धि हुने बित्तीकै सुविधाको दर पनि परिवर्तन गर्न सकेमा स्वास्थ्य संस्थाले सहज सुविधा दिने बातावरणको निर्माण हुन्छ।

निष्कर्षः

 यी केही प्रतिनिधि उदाहरण तथा सुझावहरु मात्र हुन । बिभिन्न समयमा गठित समितिका प्रतिवेदनहरुले समेत कहाँ कहाँ समस्या छ औल्याएको छ । यदि दलहरु साँच्चै स्वास्थ्य बीमा मार्फत नागरिक स्वास्थ्यमा काम गर्न चाहन्छन् भने यो टेकअफको लागि उचित समय हो। दलहरुले आफुले बनाउँदै गरेको घोषणापत्रमा स्वास्थ्य बीमाको वित्तीय ब्यवस्थापनको बारेमा लेख्ने नै छन् र पछि सरकारमा गएर काम गर्ने नै छन्। हाल देखिएको दोषारोपणको ब्लेमगेमले कुन्नी केलाई भन्दा हेर्नेलाई लाजको स्थिति बनेको छ। संविधानले समाजवाद उन्मुख भनेको देशका नागरिकले आफ्नोसमेत सहभागितामा सहज स्वास्थ्य सेवा पाउनै पर्छ । त्यसको लागि स्वास्थ्य बिमा बोर्डलाई सुधार्नै पर्छ । वित्तीय रुपमा खुट्टा टेकाउनै पर्छ । 

(लेखक सामाजिक सुरक्षा कोषका निर्देशक हुन् । यहाँ व्यक्त विचार उनका निजी हुन् ।)